MOD. 2 RICHIESTA DI ACCESSO GENERALIZZATO
RICHIESTA DI ACCESSO GENERALIZZATO
(art. 5, c. 2, D.Lgs. n. 33/2013)

AL
•	Ufficio di___________________________	(che detiene i dati, le informazioni o documenti)
•	Ufficio Relazioni con il Pubblico
•	Ufficio di___________________	(come indicato dal Comune nella sezione “amministrazione trasparente”)
Il/la sottoscritto/a cognome*	_____.nome*____________________________________
nato/a*__________________________________________ (prov._________)   il	
residente in*___________________________________________________(prov____________	)
via_________________________________________n.	_____________________e-mail____________________________________
cell.	tel.	fax	
ai sensi e per gli effetti dell’art. 5, c. 2, D.Lgs. n. 33/2013,  disciplinante il diritto di accesso generalizzato ai dati e documenti detenuti dall’Ente,
CHIEDE
•	il seguente documento
•	le seguenti informazioni
•	il seguente dato
DICHIARA
•	di conoscere le sanzioni amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”(l);
•	di voler ricevere quanto richiesto, personalmente presso lo Sportello deH’Ufficio Relazioni con il Pubblico,
•	oppure al proprio indirizzo di posta elettronica___________, oppure al seguente n. di fax_____________, oppure che gli atti siano inviati al seguente indirizzo_______________  mediante raccomandata con avviso di ricevimento con spesa a proprio carico. (2)

(Si allega copia del proprio documento d’identità)
(luogo e data)
_______________________________
(firma per esteso leggibile)
*Dati obbligatori
(1) Art. 75, D.P.R. n. 445/2000: “Fermo restando quanto previsto dall’articolo 76, qualora dal controllo di cui aH’art. 71 emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.”
Art. 76, D.P.R. n. 445/2000: “Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico e punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L’esibizione di un atto contenente dati non rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte”.
(2) Il rilascio di dati o documenti in formato elettronico o cartaceo è gratuito, salvo il rimborso del costo effettivamente sostenuto e documentato dall’amministrazione per la riproduzione su supporti materiali.
Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta
Art. 13 del d.lgs. 196/2003 - “Codice in materia di protezione dei dati personali”
1.	Finalità del trattamento
I	dati personali verranno trattati dal Comune di	per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento avviato.
2.	Natura del conferimento
II	conferimento dei dati personali e obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato in precedenza e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso.
3.	Modalità del trattamento
In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi. I dati non saranno diffusi, potranno essere eventualmente utilizzati in maniera anonima per la creazione di profili degli utenti del servizio.
4.	Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati